Spina bifida a hydrocefalus

Odborná fakta


Kniha Františka Horna - Spina bifida Kaudálné defekty neurálnej rúry

Kopie předmluvy z knihy Františka Horna Spina bifida Kaudální defekty neurálnej rúry, která nám může ukázat, jak nejlehká je práce a rozhodování neurochirurga při pomáhání našim dětem: Autorem je zřejmě kolega lékař Jaroslav S?..

Mnohotvárnost vrozených vad je bezmezná, protože je vývoj jedince tak komplikovaný, jako vznik života vůbec. Krutost negativních impulzů , způsobujících vývojové vady je v tom, že můžou vyvíjení jedince poškodit v jakémkoliv čase a na jakékoliv úrovni. Vznikající vrozené vady, kterých rozsah může být extrémní. Někdy je problematické uvažovat o úpravě toho, co příroda pokazila a co je definitivní. Takovými jsou i chyby centrálního nervového systému. Autor se rozhodl řešit následky vývojového poškození tohoto systému na spinální úrovni. Je to těžké poslání. Poškozená je nejenom mícha, ale i všechny struktury, které se podílejí na vytvoření jejího kanálu. Úlohou neurochirurga je to, aby při morfologické korekci chyby, při vytváření krytu, nepoškodil to, co je dobré. Musí být i moudrý, i zručný. Musím vědět kdy a kde zasáhnout. Musí vědět co musí udělat hned po narození a s čím je lepší počkat. Ale do kdy? Celou jeho prácí se táhne niť způsobů, jak tuto krutost přírody napravovat. Neurochirurg úspěšně dokazuje, co je potřebné udělat pro to, aby se takto poškozený pacient mohl zařadit do života. Jak ho připravit, aby následky poškození pociťoval ve svojí subjektivitě co nejméně.

Rozhodovaní neurochirurga je založené na racionálnosti. Je založené na snaze ukázat čtenáři, který je v dané oblasti odborník, jak postupoval on a jak by měl postupovat čtenář. Vypichuje klíčové oblasti problému a snaží se zdůvodnit i to, proč udělat korekci určité chyby až tehdy, když je ještě pacient asymptomatický. Strašně zodpovědná úloha, protože, kdo může zaručit, že by nemohli právě po operaci začít problémy. Třeba vyzdvihnout fakt, že autor výstižně prezentuje soubor pacientů, které neřešil jen sám osobně, ale kteří patří do souboru kliniky Dětské chirurgie v Bratislavě. Pracoviště, na kterém se soustředí téměř všechny vývojové vady spinální oblasti centrálního nervového systému.

Třeba vyslovit dík Františku Hornovi, že seriozní analýzou souboru vyplnil další oblast mozaiky poznaní léčby této vrozené vady a jejich následků. Třeba vyjádřit obdiv, že z tohoto mnohotvárného postižení dokázal vytvořit objektivně hodnotitelé skupiny. Díky mu i za to, že se i jiní můžou opřít o to, jaké zkušenosti při řešení těchto problémů získal.

Přeji práci a jeho autorovi, aby byla zdrojem vědomostí a zkušeností a inspirací pro naplnění dalších a dalších čtverečků této složité mozaiky.

Jaroslav Simon ???

SPINA BIFIDA

Proč název spina bidida?
Je to termín nejrozšířenější. Zdravotníci, kteří se zabývají vrozenými vadami páteře a míchy, mají tento termín v názvu spojí odborné společnosti. Postižení, spolu s rodiči a přáteli, ho mají v názvu svého sdružení také. I přesto, že termín spina bifida nezahrnuje všechny vrozené chyby páteře a míchy, používá se nadneseně na jejich pojmenování, proto ho používá i mudr. Horn ve své knize. Ale přidává i druhý název: Kaudální defekty neurální trubice.

Jeho kniha, je věnována všem jeho kolegům, kteří se starají o pacienty s defektem neurální trubice - dětským chirurgům, neurochirurgům, neurologům, pediatrům, urologům, ortopedům, fyzioterapeutům, psychologům a mnohým dalším. Samozřejmě i rodičům a jejich dětem. A autor ještě připisuje, že Dominikovi (synovi p. Drdulové, zakladatelky slovenského občanského sdružení pro SBaH

Já bych vám chtěla přiblížit jeho knihu, hlavně ty nejdůležitější pojmy a věci o kterých se píše, které jste třeba nikde nenašli a nebyli vám tak dobře vysvětleny:

POJMY A KLASIFIKACE

Defekty neurální trubice (neural tube defects, dále jen NTD)
Do této skupiny můžeme zařadit všechny vrozené vývojové vady, které postihnou centrální nervové struktury a obaly. Nejnovější a nepraktičtější klasifikaci vad prezentoval McComb. Anomálie rozdělil na kraniální (lebeční, vztahující se k hlavě), otevřené a zavřené NTD. Vhodnější je klasifikovat vady na kraniální (vztahující se k hlavě) a kaudální (dolní, vztahující se k dolní části těla) a tyto následně na otevřené a zavřené NTD

Kaudální NTD jsou nejpočetnější skupinou (96%) všech NTD
Vyskytují se na dolním konci neurální trubice, převážně lumbosakrálně (týkající se bederní páteře a křížové kosti), ojediněle i výše.

  • Otevřené NTD - nervové tkáně jsou viditelné, nemají kožní kryt. Vždy je přítomný neurodeficit (porucha nervového zásobení)
  • Zavřené NTD - nervové tkané nejsou viditelné, defekt je krytý kůží. Neurodeficit nemusí být přítomný od narození. Může se objevit později a věkem kvantifikuje?

Pro všechny typy NTD platí jedna zákonitost: kdykoliv může dojíst k zhoršení neurologické funkce. Tento stav označujeme termínem Syndrom fixované míchy (tethered cord syndrome, TCT). Může být primární nebo sekundární, vrozený nebo získaný.

Pro orientací na úvod uvádí autor i jiné vžité termíny, které se používají při NTD. Terminologie jednotlivých vad je rozmanitá.

Otevřené NTD

Spina bifida - rozštěp, respektive neuzavření oblouku obratle. Samostatně nepředstavuje NTD, provází však 100% otevřených a 80-90% uzavřených NTD. Termín se v minulosti i dnes, používá na pojmenování rozštěpových vad. V tomto případě je nejvhodnější spina bifida aperta, anbo spina bifida manifesta.
Mylelocele - neurální trubice se neuzavřela, je exponována na povrchu defektu, nemá vak a je v úrovni kůže.
Myelomeningocela - neurální trubice se neuzavřela, je exponována na povrchu vaku, je nad úrovní kůže.
Meningomyelocele - ve vaku z obalů míchy je chaotický vyvinuté nervové tkanivo.
Syringomeningomyelocele - do vaku vstupuje pouze zadní část míchy. Pro tento ojedinělý typ chyby najdeme v literatuře více termínů : myelocystomeningocele, syringomyelocystocele, hemimyelomeningocele.

Tyto defekty mají viditelné nervové tkáně, je přítomný nervový deficit, vyžadují řešení hned po narození, děti většinou mají hydrocefalus, pouze 1% bez hydrocefalu.

Embryologie - jak k defektu dochází

Vznik nejzávažnějších forem - otevřených defektů neurální trubice (meningomyelokéla, myelocela), můžeme datovat mezi 3. až 4. týdnem embryonálního vývoje. Na vliv teratogenů (způsobujících vznik vrozených vývojových vad) je ve vývoji CNS (centrálního nervového systému) obzvlášť vnímavé období od 3. až po začátek 6. týdne embryonálního života. Jako méně vnímavé období se uvádí interval od začátku 6. týdne až do konce gravidity.

Normální vývoj
Při normálním vývoji se po ukončení diferenciace buněk (proces vyzrávání, rozlišování, během něhož jednotlivé buňky, tkáně a části organismu získávají specializované vlastnosti a funkce) v trojlaminární (trojvrstvý) zárodečný terčík v třetím týdnu embryonálního života vyvíjí chorda dorsalis (struna, z níž přetrvávají zbytky ve stavbě páteře, společný znak živočišného kmene strunatců) představující primitivní osu embrya. Spolu s ní probíhají změny v ektodermě (zevní zárodečný list u časné fáze lidského zárodku, vznikají z něj např. nerv. systém?) nad chordou - ektoderm zhrubne v neurální ploténku, která tvoří základ pro vývoj CNS. Medulární, nebo též nazývaná nervová ploténka, prodlužování chorda dorsalis rozširuje a probíhá jako axiální orgán od kraniálního konce ke kaudálnímu. Na 19. den se nervová ploténka vnoří po délce střední osi zárodečného terčíku a vytváří neurální žlábek s neurálními valy. Koncem 3. týdne se valy k sobě přikládají a splývají a vzniká z části uzavřená neurální trubice. Přitom se buňky ektodermu od neurální ploténky oddělí a spojí nad ní, kůže je krytá povrchovým ektodermem. 21. den vývoje se děje uzavírání nervové ploténky od neurálních valů v budoucí krční oblasti směrem ke kraniálnímu a kaudálnímu konci. Neurální trubice na svých koncích zůstává otevřená a komunikuje s amniovou (obal plodu) dutinou. Kraniální konec se uzavírá přibližně 25.den a kaudální 27.den vývoje.

Při uzavírání neuroektodermu se část buněk odděluje od tohoto základu a vytváří se crista neuralis, což je základ pro budoucí senzitivní(citlivé, vedoucí smyslové podměty) a vegetativní (udržující život a růst bez závislosti vůle) nervové ganglia a nervy z nich odstupující.

Začátkem 4. týdne část buněk mezodermálního původu (mezoderm - střední zárodečný list u časné fáze lidského zárodku, vznikají z něj pojivové tkáně, krev, svaly, ledviny, pohlavní žlázy a jiné) se diferencuje v mezenchym (řídká vazivová tkáň v lidském zárodku, z níž během vývoje vznikají další pojovové tkáně, cévní systém, hladká svalovina, krvetvorná tkáň), koncentruje a kondenzuje okolo chorda dorsális a je základem axiálního skeletu (osová část kostry, tj. zejména páteř a pánev, event.. též lebka hrudník), z kterého se v pozdějším období formují kosti, chrupavky, cévy, meningy (označující vztah k mozkovým plenám) a tuk okolo medulární trubice.

V průběhu 2. měsíce těhotenství nejkaudálnější segmenty páteře splývají a jim náležící nervové emementy zakrmují. V třetím měsíci fetálního života má páteř a mícha stejnou délku. Po třetím měsíci páteř roste o mnoho rychleji jako míšní provazce. Předpokládalo se, že u novorozenců je conus medullaris ve výšce třetího až čtvrtého lumbálního obratle. V současnosti bylo sonograficky zjištěno, že přibližně u 90% novorozenců je ve výšce druhého lumbálního obratle (u dospělého člověka je ve výšce meziobratlového prostoru prvního a druhého bederního obratle, někdy ještě výše). Velmi důležité je uvědomit si tento rozdílný růst.

Patogeneze

Přesný patogenetický mechanismus vzniku defektů neurální trubice není známý. Základem všech výzkumů jsou dvě základní, do určité míry kontroverzní, teorie vzniku. Neuzavření medulární trubice anebo znovuotevření - prasknutí pro předcházejícím spojení. Tak to uvádějí učebnice pediatrie, pediatrické chirurgie, neurochirurgie.

Von Recklinghausen (1886) prezentoval teorii neuzavření neurální trubice. Víc jak stoletá, avšek zdá se nevyvratitelná. Při zohledňění normální embryogenezy otevření NTD můžou vzniknout neuzavřením neurální trubice, poruchou separace superficiálního (povrchového ektodermu a poruchou migrace mezodermu oddělujícího ektoderm a neuroektoderm. Tak může vzniknout myelokéla a myelomeningokéla, Reigl je nazval defekt neurulacie a vznikají do 30. dne embryonálního života. V pozdějším období může dojít k vzniku uzavřených NTD - postneurulační defekt.

Gardner (1971) prezentoval teorii distenzie s následným znovuotevřením neurální trubice po jejím uzavření zvýšeným tlakem likvoru.

Přínos všech dosavadních výzkumů na objasnění patogenetického mechanizmu vzniku defektů neurální trubice je nepopiratelný. Na úplné objasnění tohoto mechanizmu si však budeme muset ještě počkat.

Anatomie míchy a potologicko -anatomická charakteristika vad

Úlohou této práce není úplný podrobný popis anatomie míchy a spinálního kanálu. Prezentované jsou proto jen důležité poznatky s cílem odlišit uváděné anomálie.

Všeobecná charakteristika míchy, obalů a míšních nervů

Mícha, medulla spinalis, je část CNS uložená spinálním kanále, který tvoří nad sebou uložené obratele - 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 srustlých vytvářejících křížovou kost a na jejím dolním konci kostrč. Mícha je z vnitřku směrem k povrchu obklopena třemi obaly - měkká plena (pia mater), pavoučnice (arachnoidea spinalis) a tvrdou plenou (dura mater), která vytváří vak (saccus durae matris spinalis), v něm je totiž obsáhnutý mozkomíšní mok (likvor cerebrospinalis). Na svém kaudálním konci se mícha kuželovitě zužuje (conus medullaris) a u dospělého člověka sahá přibližně na rozhraní 1. a 2. bederního obratel. Niže ve spinálním kanálu se nachází jen míšní kořeny nazývané cauda equina a filum terminale. Filum terminale je pokračováním nejvnitřenjšího obalu míchy (pia mater) pod jejím koncem. V kraniálním úseku je též tvořené glii (podpůrná tkáň v CNS), jeho tloušťka je do 2mm. Vede po kostěné páteři, je volné, bez napětí a upevňuje se do ligamenta (vazu), na zadní straně kostrče. Osatní 2 obaly míchy sahají na úroveň 2. obratle křížové kosti, kde slívají s filum terminale.

Na průřezu míchy je uprostřed úzký canalis centralis, okolo něj šedá hmota v tvaru písmena H, složená z nezvových buněk. Bílá hmota tvoří plášť okolo šedé a je tvořená nervovými vlákny. Na přední a zadní straně míchy jsou v střední rovině podélné rýhy: hluboká fissura mediana ventralis a plytká sulcu medialis dorsalis.

Sousední obratle po bocích vytváří meziobratlové prostory, přes které symetricky vystupuje, resp. vstupuje, 31 páru smíšených míšních nervů, dělích se ve spinálním kanále na více vláken předních a zadních míšních kořenů.

Přední, ventrální míšní kořeny obsahují motorické (hybné, týkající se pohybu) axony (výběžek nervové buňky), které patří určitému segmentu. Zadní, dorzální míšní kořeny přibírají před místem vstupu do míchy míšní ganglion (ganglion spinale) a jejich vlákna senzitivní (citlivost) zásobující povrch těla, který se označuje jako dermatom.

Pomyslná čára mezi vstupy a výstupy kořenů před jednotlivými míšními nervy rozděluje míchu na segmenty. Přesto, že se v neuroanatomii termín "míšní segment" používá, mícha je v zásadě bezsegmentová struktúra.

Míšní nervy se označují z hora dolů zkratkami. Symbol C1-C8 zahrnuje 8 párů krčních nervů. Th1- Th12 12 párů hrudních nervů. L1-L5 5 párů bederních nervů S1-S5 5párů křížových nervů Co1 1 pár kostrčových nervů.

Diastomatomyelie

má několik charakteristických patologicko anatomických znaků. Nejčastěji se vyskytuje pramen dlouhých vlasů v místě nad lézí, pigmentace a jiné. Spinální kanál je téměř vždy různým způsobem malformovaný. Spina bifida se spoluvyskytuje asi u 60% pacientů. Meziobratlové prostory jsou zúžené, může být přítomná hemivertebra.(poloviční obratel) . V místě diastematomyelie se oblouk obratle vnořuje do spinálního kanálu a rozděluje míchu a její obaly na dva provazce. Někdy můžou být oblouky v tomto místě i srostlé. Skolioza a kyfoskolioza (na mechanickém podkladě) se vykytuje asi u 60%pacientů.

Míšní konus je obyčejně v nižší poloze. Mícha bývá zpravidla asymetricky rozdělena na dva nestejné provazce. Nervy formované ze silnějšího provazce můžou vznikat ze tří až čtyř kořenů a na opačné straně povětšině z jednoho, stejně tak můžou být přítomné přídatné kořeny. Přibližně 50% pacientů má hydromyelii (výskyt dutin v míše - obdoba hydrocefalu)

Meningy jsou rozdělené ve dvou formách. 40-50% pacientů má dva izolované arachnoidální a durální vaky. Mezi obloukem a tělem obratle tvoří septum kostěný nebo chrupavčitý mostík, který je obklíčený mohutným venózním plexem epidurálních žil. Nad i pod lézí je jednolitý durální vak s jedním míšním provazcem. 50-60% pacientů má míchu rozdělenou vazivovým mostíkem, ale v jednom durálním vaku. V této situaci, pokud se u pacienta nevyskytuje symptomatologie vyplývající z fixované míchy, nemusí být indikovaná chirurgická léčba.

Filum terminale bývá zhrublé a může se samostatně podílet na fixované míše. V tomto případě je indikované jeho přerušení. Také se může současně vyskytovat některý se spinálních lipomů, hlavně lipom filum terminále. Také je indikovaná operační léčby

Dermální sinus se na kůži manifestuje miniaturním otvorem okolo kterého může být hemangiom (benigní nádor vzniklý z krevních cév) nebo vlasy. Pokračuje kanálkem, který končí nad durou anebo ve většině připadů pokračuje intradurálně. V tomto případě meningy začnou okolo něho vytvářet rukáv. Jako otevřený kanál buď končí v subarachnoidálním prostoru, přes který přesakuje likvor, anebo končí ve fibrozním uzlu nad kořeny kaudy. Ve většině případů však končí intradurálně v dermoidním nebo epidermoidním tumoru. Naproti tomu 30% intradurálních dermoidů se manifestuje spolu s dermálním sinusem.

Spinální lipomy

Můžeme rozdělit na spinální lipiny s intaktní durou a spinální lipiny s defektem v duře (lipomyelomeningocele, lipomyelocele)

Spinální lipiny s intaktní durou způsobují stenózu míchy anebo blok a z toho vyplývající deficit v neurologické funkci.

Spinální lipiny se můžou vyskytovat na konci filum terminale. Tehdy nemusí způsobovat žádný nerurodeficit, protože jsou většinou malé a i když co do velikosti pomalu rostou, v jejich okolí se už nevyskytují míšní kořeny a tedy nemůžou způsobovat jejich útlak. Situace je jiná, když se lipom filum terminale vyskytuje vyš a spolupodílí se na fixaci míchy. Ve všech případech lipomu filum terminále je však potřebné sledování pacienta.

Spinální lipiny s defektem dury, přes defekt přestupují do podkožního tkaně. Vyskytují se převážně lumbosakrálně. V místním klinickém nálezu se vyskytuje tumor dokonale krytý kůží, někdy i s kožními změnami. Současně se vyskytuje rozštěp oblouků obratlů a myesloschíza - rozštěp míchy v dorzální části. Mícha je uložena dorzálněji. Okolo lipomu může být otevřená nervová ploténka. Tento typ vady odpovídá lipomyelocele. Když dochází k herniaci míchy přes defekt v duře, tento typ se nazývá lipomeningomyelocele. Tukový nádor svým konusem může zasahovat i výš do centrálního kanálu. Věkem, spolu s růstem dítěte (tělesné hmotnosti), dochází k expandujícímu růstu tumoru do velikosti, což má za následek útlak nervových struktur a rozvoj neurologické symptomatologie - kompresivní syndrom připoutané míchy, TCS

Zhrublé fixované filum terminale se klinicky manifestuje pod obrazem trakčního syndromu fixované míchy. Musí být přítomné morfologické známky fixované míchy: filum terminale má víc jak 2mm v průměru, konus míchy sahá pod úroveň L2. V převážné většině je otevřený oblouk obratle L4, L5, S1 nebo všech tří. Nepřítomnost rozštěpu oblouku v sporných případech svědčí proti fixované míše. Míšní kořeny neodstupují kaudálním směrem, ale můžou směřovat rovnoběžně k otvorům v extrémních případech i nahoru. Klinická symptomatologie vyplývá z poškození kteréhokoliv z tažených kořenů, teda i vyšších lumbálních míšních segmentů. To je nejdůležitější skutečnost vyplývající z trakčního syndromu fixované míchy, které je potřeba si uvědomit při posuzovaní klinické symptomatologie.

Syndrom fixované míchy (tethered cord syndrom TCS), je charakterizovaní fixací míchy, která bývá uložena níže. Příčinou může být vrozená anomálie anebo stav po úraze, zánětu, operaci apod. Proto můžeme TCS rozdělit na primární anebo sekundární.

Syndrom fixované míchy se manifestuje ve třech formách, které vyplývají z patologicko-anatomické charakteristiky. První představují trakční syndrom. Typický je u pacientů se zhrublým a fixovaným filum terminale, s lipomem anebo fibrolipomem filum terminale, které způsobuje nižší poluhu míšního konusu. Deficit v neurologické funkci se objevuje na základě trakce míchy a deviaci odstupu míšních kořenů. V tomto případě může být postižený kterýkoliv z míšních segmentů. 80% pacientů má spina bífida - otevřený oblouk obratle L4, L5 anebo S1 anebo všech tří. Kilinická symptomatologie se však nevztahuje jen k těmto míšním segmentům, ale díky trakci i k vyšším kořenům a segmentům.

Kompresivní syndrom je druhou formou TCS. Z morfologického pohledu se symptomatologie rozvíjí vlivem útlaku nervových struktur, který způsobují některá z následujícíh expanzí - intraspinální lipom (lipomeningomyelocele, lipomyelocele), dermoidální tumor, neurenterická cysta. Postihnutí pacientů je izolované na tyto míšní kořeny a segmenty, které jsou traumatizované expandujícím (růst určitého útvaru, který utlačuje okolní struktury, ale neprorůstá do nich) se útvarem.

Třetí formou TCS představuje kombinace trakčního a kompresivního syndromu. Do této skupiny řadíme na první místo pacienty s tzv. sekundárním TCS - pacienti po operaci otevřených NTD, s amyotrofickým syndromem. Díky adhezím se u nich rozvíjí symptomatologie z trakce. Zároveň však může být mícha komprimovaná těsně uzavřeným durálním vakem, což způsobuje její útlak. Útlak však může způsobovat i hydromyelie, ktará se vyskytuje u 50-80% po operaci otevřených NTD.

Uzavřené NTD

>Spina bifida occulta - bezpříznakový rozštěp oblouku obratle. Samostatně nepředstavuje NTD. Podle Pekaroviča s vyskytuje u 25% lidí. Někdy je náhodným nálezem na rtg., jindy se vůbec nezjistí, protože není symptomatický (nemá žádné příznaky)
Meningocele - přes rozštěpený oblouk obratle vystupuje vak, které obsahuje likvor (mozkomíšní mok)
Spinální lipomy - lipomatozní (přítomnost nadměrného množství tukové tkáně) malformace (vrozená úchylka, znetvoření tvaru vzniklá za nitroděložního vývoje) míchy
Spinální lipiny s intaktní (neporušenou) durou mater (durální vak, v němž je uložena mícha) - juxtamedulární (těsně vedle míchy) tumory (nádory), převážně v cervikální(krční), torakální (hrudní), ale i lumbosakrální(bederně křížové) oblasti bývají dorzolaterálně (zadně,bočně) od míchy, vycházejí z ní a způsobují její útlak
Lipom filum terminale - tumor nevodivého pokračování míšního konusu, bez defektu v dura mater, někdy přes defekt pokračuje extradurálně (do dury máter, obalu míchy), tehdy patří do druhé skupiny lipomů s defekty dura mater
Spinální lipmy s defektem v dura mater -
Lipomeningocele - ve vaku meningokely se nachází tuková tkáň.
Lipomeningomyelocele - jeden pól lipomu souvisí s nervovými strukturami (vychází z nich) a druhý vystupuje přes defekt v obalech do podkoží
Lipomyelocela - okolo lipomu je otvořená nervová ploténka
Diastematomyelie - mícha je v určitém úseku rozdelaná septem (kostěným, chrupavčitým nebo vazivovám) na dva provazce
Diplomyelia - dvě míchy s jednostranným odstupem kořenů
Dermální sinus - kánálek začínající v kůži, vytvářející komunikaci mezi míchou a jejími obaly
Zhrublé a fixované filum terminale - míšní konus sahá niže a dorzálněji, filum terminale je zhrublé a fixované výš jako normálně. Je to první známi příčina syndromu připoutané míchy TCS

Tyto defekty nemají viditelné nervové tkáně, nervový deficit nemusí být přítomný, ale může se objevit a zhoršovat se, nevyžaduje řešení hned po narození (až po objevení se symptomů - příznaků, ojediněle preventivně a nebo vůbec), děti nemají hydrocefalus.

Co je nového

duben 2009
... byly založeny tyto webovské stránky.
6. - 10. května 2009
Zdenka Spáčilová a Irena Majetičová byly pozvané na Mezinárodní konferenci o Spina Bifida a Hydrocefalus do Irska.
6. června 2009
... proběhlo druhé setkání České asociace pro Spina Bifidu a Hydrocefalus, tentokrát v Komunitním centru Motýlek na Černém Mostě. více

Tyto stránky byly založeny nedávno a jsou postupně upravovány.